*仅供医学专业人士阅读参考
这不仅是一个药物的成功，更是糖尿病肾病治疗理念的一次革新。
糖尿病肾病治疗正迎来重大转折。FLOW研究的最新数据引发了全球糖尿病学界的高度关注——司美格鲁肽这一胰高糖素样肽（GLP-1）受体激动剂展现出超越传统降糖药物的多器官保护作用，为2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾病患者带来了突破性的治疗选择。研究数据显示，司美格鲁肽能降低24%的肾脏复合终点风险、18%的事件发生率以及20%的全因死亡率，并可使尿白蛋白肌酐比值（UACR）下降达40%[1-2]。在4年治疗期间，司美格鲁肽持续改善代谢指标：糖化血红蛋白（HbA1c）较安慰剂多降0.81%，体重多减4.10kg，疗效维持至研究结束[1-2]。
随着真实世界研究证据的不断积累和药物经济学评估的深入，司美格鲁肽已从单纯的控制药物，逐步蜕变为具有“心-肾-代谢”全面保护作用的基石治疗。本次美国糖尿病协会（ADA）科学年会上公布的多项研究进一步证实了其在改善肾功能、降低心血管风险以及提高患者生活质量等方面的表现。本文将带您全面了解这一治疗突破的临床价值，探讨其对个体化治疗策略的影响，并展望糖尿病肾病管理的未来发展方向。
FLOW研究——糖尿病肾病治疗的里程碑式突破
FLOW研究的划时代意义不仅体现在其规模上——这项在全球28个国家387个研究中心开展的研究纳入了3533例患者，更体现在其研究人群的特殊性上。这些平均年龄66.6岁、糖尿病病程超过15年、平均估算的（eGFR）仅47mL/min/1.73m2、中位UACR高达567.6mg/g的高危患者[1]，代表了临床实践中最具挑战性的治疗群体。研究结果显示，司美格鲁肽治疗组患者的UACR较基线下降40%（95%CI：-45%～-35%），并在这样的高危患者中取得24%的肾脏复合终点风险降低（HR 0.76；95% CI：0.66～0.88，p = 0.0003），其临床价值不言而喻（图1）。
图1：FLOW 研究的主要终点和确证性次要终点结果
在长达4年的治疗过程中（中位随访3.4年，最长4.5年），该药物展现出持久的代谢改善作用：HbA1c较基线持续降低0.87%，较安慰剂组多降低0.81%（95%CI：-0.90至-0.72），这一疗效在104周时仍保持稳定；体重管理方面，治疗组平均较安慰剂组多减重4.10kg（95%CI：-4.56至-3.65），且减重效果在整个随访期内持续维持（图2）。
图2：FLOW 研究中UACR、HbA1c以及体重的变化
深入研究数据可以发现，这种保护作用体现在肾脏疾病的各个阶段：从eGFR持续下降≥50%到需要长期肾脏替代治疗，司美格鲁肽都展现出不错的干预效果。同时司美格鲁肽注射液安全性与耐受性良好，严重不良事件发生率（49.6% vs. 53.8%），及因不良事件中断治疗患者比例（13.2% vs. 11.9%）与安慰剂组相似[1]。同时，研究中观察到的eGFR下降速度减缓（年变化率差异1.16mL/min/1.73m2）[1]，为临床医生提供了一个延缓肾功能恶化的有力工具，同时也可以改善患者长期预后。
而在ADA年会上FLOW研究亚组分析的最新数据揭示了一个重要现象：司美格鲁肽的肾脏和心血管保护作用展现出独特的“体质指数（BMI）无关性”特征。这项研究显示，无论患者基线BMI处于何种水平，也无论治疗过程中体重减轻程度如何，药物对主要肾脏复合终点、主要不良心血管事件和全因死亡的保护效果都保持高度一致（图3）[1]。统计学分析显示，各BMI亚组间的交互作用p值在0.6217至0.9471之间，表明体重因素对治疗效果的影响微乎其微[2]。
图3：FLOW 亚组研究的主要终点和确证性次要终点结果
这一发现具有重要的临床意义，它提示司美格鲁肽的器官保护机制可能超越了单纯的代谢调节，而是通过直接作用于肾脏和心血管系统的胰高糖素样肽（GLP-1）受体，发挥抗炎、抗纤维化等多重生物学效应[2]。对于临床医生而言，这意味着在评估患者是否适合使用司美格鲁肽时，不必过分拘泥于患者的体重或BMI指标，大大拓宽了适用人群范围。
ADA2025新证据——从理论到实践的全面跨越
在2025ADA年会上公布的其他最新研究为司美格鲁肽的临床应用描绘了更清晰的图景。来自丹麦的长期成本效益分析采用PRIMET2D模型，通过长达60年的预测时间窗，全面评估了司美格鲁肽的经济学价值。分析结果显示，在标准治疗基础上加用司美格鲁肽，不仅能够改善患者临床结局，在多数情况下还能节省医疗成本[3]。值得注意的是，在基线未使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的患者中，人均医疗成本节省可达1236欧元，这一发现为临床决策提供了重要的经济学依据[3]。
真实世界研究的数据同样令人鼓舞。美国Optum数据库纳入的近5万例患者分析显示，在常规临床实践中，司美格鲁肽能带来包括HbA1c降低1.2%、体重下降6kg、eGFR改善1.6mL/min/1.73m2、收缩压降低2.9mmHg等全面的代谢改善(图4）[4]。这些改善在晚期CKD患者（eGFR<30mL/min/1.73m2）中同样显著（eGFR改善1.3mL/min/1.73m2，95%CI：0.8-1.8），为这类治疗选择有限的患者群体带来了新的希望。
图4：来自美国Optum数据库的真实世界研究
而另一项纳入近5万例患者的真实世界对比研究提供了更具说服力的证据。这项研究将司美格鲁肽与传统口服降糖药进行了系统比较，结果显示司美格鲁肽在多个关键指标上均展现出优势。在血糖控制方面，司美格鲁肽组患者的HbA1c降幅比口服药组多出0.6%（95%CI：-0.6%至-0.5%）；在肾功能保护上，eGFR改善程度高出2.1mL/min/1.73m2（95%CI：1.7至2.4）；此外，体重减轻幅度多6.7kg（95%CI：-7.0至-6.3），收缩压降幅多3.7mmHg（95%CI：-4.9至-2.5）（图5）[5]。这些差异在12个月的观察期内保持稳定，且在各亚组中表现一致，特别是对于那些因eGFR<30 mL/min/1.73m2（慢性肾脏病4-5期）而不适合使用SGLT2i或对SGLT2i反应不佳的患者群体，司美格鲁肽的优势更为明显[5]。这些数据为临床决策提供了强有力的支持，司美格鲁肽展现出超越传统口服降糖药的获益。
图5：司美格鲁肽与传统口服降糖药的真实世界研究
临床实践变革与未来发展方向
FLOW研究和ADA最新证据的累积正在深刻改变T2DM合并CKD的治疗格局。在临床实践层面，这些发现促使我们重新审视现有的治疗策略。对于T2DM合并CKD患者（eGFR 15-90mL/min/1.73m2），特别是存在蛋白尿（UACR≥30mg/g）或其他心血管危险因素的患者，早期启动司美格鲁肽治疗可能成为新的标准选择。这一推荐基于FLOW研究显示，无论基线eGFR水平如何（包括15-30mL/min/1.73m2的4期CKD患者），司美格鲁肽均能带来一致的肾脏和心血管保护获益[1]。对于已经接受SGLT2i治疗的患者，联合治疗策略值得考虑，虽然需要关注成本增加的问题，但对于进展高风险患者，这种强化治疗带来的长期获益可能远超经济成本。
在治疗监测方面，新的证据提示我们需要建立更全面的评估体系。除了传统的血糖、肾功能指标外，还应该关注体重、血压等代谢参数的变化趋势，这些指标的改善可能预示着更好的长期预后。同时，临床医生需要特别注意药物在特殊人群中的应用，如老年患者、晚期肾病患者等，在这些人群中，司美格鲁肽的良好安全性特征使其成为理想的选择。
结语
展望未来，仍有许多重要问题需要探索。司美格鲁肽与其他新型肾脏保护药物的联合治疗效果如何？在不同人种中是否存在疗效差异？长期治疗对肾脏病理改变的具体影响机制是什么？这些问题的解答将进一步优化我们的治疗策略。但可以确定的是，司美格鲁肽已经将糖尿病肾病治疗带入了一个新时代——从被动的对症治疗转向主动的器官保护，从单一的血糖控制转向综合的疾病管理。这种治疗理念的转变，将最终改善数百万糖尿病肾病患者的长期预后。
参考文献：
[1]Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Published online May 24, 2024.[2]James Amamoo.Impact of Semaglutide on Kidney, Cardiovascular, and Mortality Outcomes by Baseline BMI and Weight Loss in People with T2D and CKD—Data from the FLOW Trial. [Board No. 1971].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.[3]Peter Rossing.Once-Weekly Semaglutide vs. Placebo for the Treatment of Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease in Denmark—A Long-Term Cost-Effectiveness Analysis Based on Flow [Board No. 782].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.[4]James Amamoo.Changes in Clinical Measures in U.S. Adults with Type 2 Diabetes (T2D) and Chronic Kidney Disease (CKD) Who Received Once-Weekly (OW) Semaglutide. [Board No. 838].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.[5]James Amamoo.Changes in Clinical Measures among U.S. Adults with Type 2 Diabetes (T2D) and Chronic Kidney Disease (CKD) Receiving Once-Weekly Semaglutide (sema OW) vs. Oral Antidiabetic Medications (ADMs) [Board No. 2005].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.
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